René Leriche, Filosofía de la Cirugía. 1951
Libro al que llegamos tras lecturas de Gregorio Marañón en su libro “Vocación y Ética”. René es un exponente de lo que será la ‘cirugía científica’ y es un humanista evidente al observar sus múltiples ensayos donde se recogen reflexiones sobre el ser humano, la ética y la práctica de la cirugía. Vi una obligación compartir este fragmento y considero el libro (muy difícil de encontrar) una lectura recomendada para cirujanos de cualquier disciplina, donde a pesar de existir una separación temporal importante, no resultará difícil encontrar similitudes con la práctica y experiencias actuales.
Selección editada de la Introducción de ‘Filosofía de la Cirugía’.
Texto extraído y sintetizado del libro “Filosofía de la cirugía”, capítulo de Introducción, de René Leriche, publicado en 1951 1 2 .
El avance de la cirugía, su arte y su valor humano
(…) Hace pocos años aún, nos parecía que el camino de la cirugía estaba trazado en derechura. Sus progresos no podían continuar más que adoptando la misma norma. Y he aquí que nuestros medios de investigación han ido más allá de nuestras posibilidades de comprensión. No vemos ya claro. Todo se hace tan complicado en biología que ya no se atreve uno, ante el hombre, a pensar sintéticamente; nos perdemos en análisis parciales, pero necesarios, que oscurecen los problemas en lugar de aclararlos. (…)
Sin embargo, la cirugía cuenta actualmente con certidumbres que no tuvo jamás. En realidad, los problemas de la patología quirúrgica que considerábamos en otro tiempo como sencillos, en los tiempos felices de la epopeya pasteuriana, se nos aparecen hoy terriblemente complicados, con la puesta en juego de múltiples influencias hereditarias, psicológicas, nerviosas, vasculares, endocrinas, alérgicas. (…)
Esto lleva a pensar que los resortes de nuestra patología son menos lineales de lo que habíamos creído. No hemos llegado aún a la comprensión total del hombre en su vida física. La clínica se halla, pues, ella también, en lo incierto y, yo diría, que en lo provisional.
Debemos sacar partido de esta inadvertencia fisiológica, y mi propósito sigue siendo examinar los dos problemas que son la base de una filosofía de la cirugía: el problema del conocimiento y el problema de la acción, porque conocer y obrar son la trama misma de la obra de nuestras manos
Ha podido parecer, en cierta época, que esta obra de la mano se bastaba a sí misma, con unos gestos cada vez más estereotipados, afinados por una larga educación. Hoy día aún, se puede pensar que a medida que extiende ella su influencia, la cirugía está cada vez más dominada por técnicas. Estas son tan múltiples, tan exigentes que la condena al desmenuzamiento en especialidades, casi herméticas una para otra, hasta el punto de que, toda ella, parece poder reducirse a un código de las técnicas. La impresión que produce esta aparente evolución se ve reforzada por una tendencia invasora a sustituir la apreciación clínica por exploraciones anónimas y cifradas a las que se pide una medida exacta de los niveles de la enfermedad y del valor humano: busca de los números, fin supremo de toda ciencia.
Ya, la radiografía había hecho mucho para sustituir con una visión impersonal y precisa la vaguedad de las impresiones clínicas de otro tiempo. Y esto había tenido un feliz resultado. Hoy día, el balance químico del individuo, las curvas, los gráficos, las cifras tienden a desterrar la intuición del riesgo bueno y malo, apreciación que se creyó erróneamente subjetiva ya que era la síntesis de pequeñas anotaciones objetivas. Se ve despuntar el momento en que las más graves decisiones podrán ser adoptadas y realizadas sin previo contacto entre el ejecutante y el paciente.
Que esta encuesta sistemática constituye un inmenso progreso, que han mejorado nuestras estadísticas ¿quién se atrevería a negarlo? Pero no puedo por menos de pensar que la cirugía, al hacerse impersonal, va a perder mucho de su valor humano.
El hombre que operamos no es un mecanismo fisiológico. Piensa, tiene miedo, su armazón tiembla si no tiene el consuelo de una visión de simpatía. Nada podría sustituir para él el contacto bienhechor de su cirujano, el cambio de miradas, la sensación de que se han encargado de él, con la certeza, al menos aparente, de triunfar. Son esos unos imponderables que no tiene uno derecho a sacrificar.
Ser de sentimientos, tanto como obra de carne, el hombre necesita ser comprendido y sostenido en sus angustias. Dudo mucho que el sentimiento de la excelencia de una organización impersonal, en busca de tests traiga consigo la serenidad que da la aplicación sobre una piel caliente de la mano fresca de quien será su curandero. Además, por grande que sea mi confianza en el valor de las cifras, creo siempre valiosa la intuición del que, gracias a su experiencia, percibe, en un instante, los valores graduados que las cifras expresan brutalmente.
Debemos, pues, al mismo tiempo que tomamos en consideración lo que la investigación contemporánea nos aporta en calidad de datos útiles, no perder de vista que la cirugía es una disciplina más elevada que eso en lo que algunos sueñan en reducirla.
Sería un lamentable error atenerse a una apariencia.
Nadie ha marcado mejor lo que debe de ser la cirugía que Xavier Bichat. En las notas manuscritas que redactaba en el Hôtel-Dieu, en la sala de Desault, alrededor de 1795, escribe lo siguiente:
«La operación es, según la expresión corriente, la aplicación metódica de la mano, sola o ayudada por un instrumento, sobre unas partes para producir en ellas un efecto saludable. Considerándola desde este punto de vista, la cirugía tendría unos límites muy reducidos y nos ofrecería menos una ciencia por cultivar que un oficio a ejercer y, más obreros que artistas, seríamos nosotros únicamente instrumentos dirigidos por una rutina. El arte de operar, un poco de costumbre lo da; la destreza le añade cierta perfección y todo el mundo puede lograrla al cabo de un tiempo bastante corto. Pero el arte de saber operar oportunamente, de conocer los casos que requieren operaciones y los que nos ordenan abstenernos, los momentos y los medios adecuados para practicarlas, las circunstancias que influyen en sus éxitos o sus fracasos, la modificación tan diversa que adoptan una multitud de circunstancias que la acompañan y los medios de hacer esas consecuencias menos molestas, esto es el arte difícil del cirujano: esto es lo que compone la ciencia, el resto es sólo un oficio. Un curso operatorio no es, pues, un cuadro con la manera de usar unos instrumentos. Ahora bien en este caso, la cirugía es inmensa, toma de la medicina todos sus grandes preceptos, o más bien los comparte en común con ella, pues el arte de curar es un tronco del cual la medicina y la cirugía son las ramas; esas ramas se entrelazan por todas partes, se confunden.»
El conocimiento de las disciplinas quirúrgicas
Los hombres que han hecho de la cirugía lo que ha llegado a ser, que le han dado los desenvolvimientos regionales que cultiva ella ahora como especialidades, no lo han hecho por razones manuales.
No fueron las exigencias de la técnica las que los obligaron a localizarse. Los llevó a ello el sentido vivo de las dificultades con que tropezaban para conocer las condiciones de aplicación de sus procedimientos. Les fue preciso descubrir por sí mismos las incidencias locales y generales de la enfermedad que era su objeto, aprender a conocer las lesiones, a adivinar su significación, y sobre todo a definir el terreno fisiológico sobre el cual tenían que moverse.
(…) Harvey Cushing, en 1913, en el Congreso Internacional de Londres, escribía:
«Hubo un tiempo, no remoto, en que el cirujano, fiando solamente en un diagnóstico de neurólogo, hizo tentativas imprudentes de una cirugía para la cual no estaba preparado. Esta combinación del médico-cerebro y del cirujano-instrumento fue un grave error. Combinaciones semejantes han llevado siempre a grandes fracasos. Los grandes progresos no fueron posibles hasta el día en que la neurología quirúrgica fue emprendida por gentes que se interesaban por ella y que poseían ya un conocimiento suficiente del sistema nervioso y de sus trastornos (…). En otros términos, la cirugía no ha progresado rápidamente hasta que unos médicos con conocimiento fisiológico han comenzado a practicar su cirugía propia. (…)
Entre esas creaciones meditadas de la cirugía contemporánea, la adquisición fisio-patológica es la que ha dominado la evolución, y no el progreso técnico. Sin duda la especialización ha afinado la técnica, la ha hecho más precisa, más fácil, más adecuada. Ha conseguido este resultado: que el especialista dé la sensación de la obra perfecta, de la obra de arte, pero no ha sido ella el instrumento decisivo de la creación.
La técnica está, en suma, dominada por las exigencias del conocimiento, por una necesidad, por una apetencia de conocimiento que acaba, desgraciadamente, por devorar al especialista. Éste, siempre en la brecha, pierde el aliento corriendo en pos de incesantes adquisiciones que precisan, modifican, enriquecen lo que él creía saber definitivamente. Cual un moderno Sísifo, el cirujano más dueño de sí mismo no puede nunca detenerse. Si aminora su esfuerzo, es adelantado inmediatamente y se hace inferior a su tarea. (…)
Se dice a veces, para caracterizar la manera de un cirujano, que es un puro técnico, y ello parece querer significar que es tan sólo una mano (…). Esa visión es un tanto artificial. No es un técnico brillante sino aquél que ha dado anteriormente la vuelta a las múltiples incidencias de la patología a la cual aplica su talento; que sabe apreciar de un vistazo rápido y seguro, el estado real de unas lesiones, que sabe, asimismo, con su gran experiencia, evitar los obstáculos y soslayar las dificultades. El técnico puro es en realidad un hombre terriblemente cauto, cuyo conocimiento previo es considerable, pero que tiene la coquetería de disimular las lecciones de un largo aprendizaje. (…)
Para nosotros, la era del condottiero quirúrgico ha terminado, es decir, que nadie opera ya (o debería operar) sin saber todo cuanto atañe a su paciente y a su enfermedad. No hay cirujano sin un inmenso trabajo de conocimiento, y por eso puede ser útil estudiar los caminos y medios de una ciencia que sigue formándose cada día.
Referencias
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Leriche, René La philosophie de la chirurgie. Paris: Flammarion, 1951 ↩
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Leriche, René, traducido por Julio Gómez de la Serna. Filosofía de la cirugía. Madrid: Colenda, 1951 ↩